太仆寺旗医疗保障局关于印发《规范定点医药机构职工基本医疗保险个人账户使用管理制度（试行）》的通知

　　规范定点医药机构职工基本医疗保险个人账户使用管理制度（试行）

　　第一章 总则

　　第一条 为严格落实国家医保局办公室、财政部办公厅《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）要求，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等规定，规范我旗职工医保个人账户在定点医药机构的使用管理，严厉打击串换商品、套现等违规行为，堵塞基金流失漏洞，保障参保群众合法权益，结合我旗实际，制定本制度。

　　第二条 本制度适用于全旗所有签订医保服务协议的定点零售药店、定点医疗机构。

　　第三条 个人账户管理坚持保基本、强监管、优服务、严追责原则，做到支付范围明确、系统刚性管控、日常监管到位、违规处罚从严，同时稳步拓宽合规使用渠道，提升个人账户使用效益。

　　第二章 个人账户支付范围管理

　　第四条 可以使用个人账户支付下列商品：

　　1.药品：在我国正式批准上市的化学药、生物制品、中成药、中药饮片，包括国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、国药准字C批文等药品；

　　2.医疗器械：体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械；

　　3.医用耗材：医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的耗材；

　　4.体外诊断试剂：病原检测试剂、早孕试纸等。

　　第五条 严禁使用个人账户支付下列商品，一经查实从严处理：

　　保健品（包括国药准字B）、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备、用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材以及单复方均不予支付的37种中药饮片。

　　第六条 定点医药机构必须分区分类陈列医保可支付商品，严禁设置非医保商品专区，医保支付商品需张贴统一标识，主动公示可支付范围，接受社会监督。

　　第三章 个人账户拓宽使用渠道

　　第七条 全面落实家庭共济政策。个人账户资金可用于本人及近亲属在定点药店购药、定点医疗机构就医个人自费、个人自付费用。

　　第八条 推进跨省共济。落实异地个人账户购药直接结算，保障参保人员异地合规购药需求。

　　第九条 支持个人账户缴纳近亲属城乡居民基本医疗保险费。

　　第十条 按照上级统一部署，探索个人账户支付流感、肺炎等预防接种疫苗费用。

　　第四章 医保经办机构监管职责

　　第十一条 综合运用专项检查、日常检查等方式，结合视频监控、医保大数据等技术手段筛查分析，聚焦重点违规行为，加强定点医药机构职工医保个人账户使用监管。

　　第十二条 强化数据比对。对医药机构上传商品编码、销售明细、进销存数据实时核验，对串换结算、异常高频购药、大额集中刷卡、夜间异常交易自动预警、立即核查。

　　第十三条 建立日常巡查机制。每月开展现场抽查，重点核查商品陈列、处方留存、进销存台账、结算真实性。

　　第十四条 畅通投诉举报渠道，及时核查群众反映的个人账户违规使用线索，查实问题依法依规处置，充分发挥社会监督作用。

　　第十五条 将个人账户规范使用情况，纳入定点医药机构年度服务协议考核评价内容，考核结果与协议履约、医保费用拨付、定点资格管理挂钩。

　　第五章 定点医药机构主体责任

　　第十六条 定点医疗机构、定点零售药店是个人账户合规使用的直接责任主体，机构主要负责人为第一责任人，须常态化规范内部结算流程，组织从业人员学习个人账户使用相关政策，杜绝违规结算操作。

　　第十七条 严格执行实名核验制度，办理个人账户结算业务时，认真核对参保人员医保凭证、身份信息，做到人证相符，严禁无凭证结算、冒名刷卡、代刷账户等行为。

　　第十八条 规范药品售卖、诊疗服务及收费结算行为，严格按照实际服务、实际商品据实记账结算，不得随意拆分收费项目、重复计费，不得篡改结算信息、编造消费记录。

　　第十九条 健全进销存、诊疗处方、收费票据等资料台账，保证账目数据真实完整，台账记录与医保结算数据相互匹配，自觉接受医保部门监督核查。

　　第二十条 严禁借助个人账户结算渠道，诱导参保人员开展非合规消费，不得通过各类优惠、馈赠活动变相引导违规刷取个人账户资金。

　　第六章 监督检查与违规处理

　　第二十一条 对存在以下行为的定点医药机构，依规处理：

　　1.串换商品、刷保健品、日用品等非医保商品；

　　2.空刷套现、协助参保人员套取个人账户资金；

　　3.进销存与医保结算数据严重不符；

　　4.拒不配合检查、隐瞒销售数据。

　　第二十二条 违规行为处置（逐级从严）：

　　1.约谈医药机构负责人、责令限期整改；

　　2.暂停医保刷卡服务1—6个月；

　　3.追回违规结算费用，按协议收取违约金；

　　4.情节严重的解除医保服务协议，纳入失信名单；

　　5.涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理。

　　第七章 附则

　　第二十三条 本制度未尽事宜，均严格按照国家、自治区及盟级现行医保法律法规、医保相关政策及服务协议规定执行。

　　第二十四条 本制度自印发之日起执行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

　　第二十五条 本制度由太仆寺旗医疗保障局负责解释。