【优化基本公共服务】《规范定点医药机构职工基本医疗保险个人账户使用管理制度》政策解读

　　为严格落实国家医保局办公室、财政部办公厅《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号）要求，规范我旗职工医保个人账户使用管理，严厉打击串换项目、套现骗保等违规行为，保障医保基金安全和参保群众权益，结合我旗实际，制定本制度。为便于定点医药机构、参保群众准确理解政策、规范操作，现将制度核心内容解读如下：

　　一、总体概况

　　（一）出台依据

　　以《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则为法律根基，结合我旗定点药店、定点医疗机构实际情况制定，补齐个人账户使用监管制度短板。

　　（二）适用范围

　　全旗所有签订医保服务协议的定点零售药店、定点医疗机构。

　　（三）核心管理原则

　　坚持保基本、强监管、优服务、严追责三重导向：一方面清晰划定支付边界、系统刚性管控、常态化监督、违规从重处罚，守住医保基金安全底线；另一方面稳步拓宽合规使用渠道，最大化发挥个人账户资金便民效用。

　　二、个人账户支付范围

　　（一）可合规支付

　　1.合规药品：在我国正式批准上市的化学药、生物制品、中成药、中药饮片，包括国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、国药准字C批文等药品；

　　2.合规医疗器械：体温计、血压计、血糖仪、康复辅助器械等医疗专用设备；

　　3.医用耗材：医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的耗材；

　　4.体外诊断试剂：核酸、病原检测试纸、早孕检测试纸等。

　　（二）严禁支付（一律严查）

　　保健品（包括国药准字B）、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备、用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材以及单复方均不予支付的37种中药饮片。

　　（三）陈列公示要求

　　医保可支付商品分区摆放、统一标识、公开公示，严禁设置非医保商品专区，主动接受社会监督。

　　三、个人账户惠民使用政策

　　1.家庭共济全覆盖：个人账户资金可用于本人及近亲属在定点药店购药、定点医疗机构就医个人自费、个人自付费用。

　　2.异地跨省结算：落实异地个人账户购药直接结算，保障参保人员异地合规购药需求。

　　3.代缴居民医保：支持个人账户缴纳近亲属城乡居民基本医疗保险费。

　　4.拓展预防接种场景：按照上级统一部署，探索个人账户支付流感、肺炎等预防接种疫苗费用。

　　四、医保监管主要措施

　　1.线上大数据智能筛查：对医药机构上传商品编码、销售明细、进销存数据实时核验，对串换结算、异常高频购药、大额集中刷卡、夜间异常交易自动预警、立即核查。

　　2.线下常态化现场检查：每月开展现场抽查，重点核查商品陈列、处方留存、进销存台账、结算真实性。

　　3.社会监督渠道畅通：畅通投诉举报渠道，及时核查群众反映的个人账户违规使用线索，查实问题依法依规处置，充分发挥社会监督作用。

　　4.考核结果刚性挂钩：将个人账户规范使用情况，纳入定点医药机构年度服务协议考核评价内容，考核结果与协议履约、医保费用拨付、定点资格管理挂钩。

　　五、定点医药机构主体责任

　　定点药店、医疗机构是个人账户合规使用第一责任主体，机构负责人承担首要管理责任，核心义务共5项：

　　1.常态化政策培训：常态化规范内部结算流程，组织从业人员学习个人账户使用相关政策，杜绝违规结算操作。

　　2.严格实名核验：严格执行实名核验制度，办理个人账户结算业务时，认真核对参保人员医保凭证、身份信息，做到人证相符，严禁无凭证结算、冒名刷卡、代刷账户等行为。

　　3.据实结算不篡改数据：规范药品售卖、诊疗服务及收费结算行为，严格按照实际服务、实际商品据实记账结算，不得随意拆分收费项目、重复计费，不得篡改结算信息、编造消费记录。

　　4.完整留存经营台账：健全进销存、诊疗处方、收费票据等资料台账，保证账目数据真实完整，台账记录与医保结算数据相互匹配，自觉接受医保部门监督核查。

　　5.禁止诱导违规消费：严禁借助个人账户结算渠道，诱导参保人员开展非合规消费，不得通过各类优惠、馈赠活动变相引导违规刷取个人账户资金。

　　六、违规情形及处置标准

　　（一）四类行为依规处理

　　1.串换商品、刷保健品、日用品等非医保商品；

　　2.空刷套现、协助参保人员套取个人账户资金；

　　3.进销存与医保结算数据严重不符；

　　4.拒不配合检查、隐瞒销售数据。

　　（二）五级递进从严处罚

　　1.约谈医药机构负责人、责令限期整改；

　　2.暂停医保刷卡服务1—6个月；

　　3.追回违规结算费用，按协议收取违约金；

　　4.情节严重的解除医保服务协议，纳入失信名单；

　　5.涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理。

　　七、附则说明

　　1.本制度未尽事宜，均严格按照国家、自治区及盟级现行医保法律法规、医保相关政策及服务协议规定执行；

　　2.本制度自印发之日起执行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准；

　　3.本制度由太仆寺旗医疗保障局负责解释。