锡林郭勒盟职工门诊共济改革政策解答

　 2022年10月1日起，我盟正式启动实施了职工基本医疗保险门诊共济保障机制，现将我盟 职工基本医疗保险门诊共济保障政策 解读如下：

　　一、此次门诊统筹制度改革带来哪些变化？ 

　　门诊统筹制度建立前，我们去医院门诊就医，产生的药品和化验、CT、X光等检查费用都不能报销，只能自己刷医保卡或现金支付。门诊统筹制度建立后，我们再去医院门诊就医，以前不能报销的药品、医用耗材和医疗服务项目，可以进行医保报销了。参保职工凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就诊，发生的符合政策的普通门诊医疗费用，在医疗机构直接结算，参保患者只需结清个人自付部分，个人自付部分可由本人个人账户（或家庭共济账户）或现金支付。 

　　二、哪些人可以享受职工医保门诊统筹待遇？ 

　　凡是参加了我盟职工基本医疗保险的人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员，都可以享受我盟职工医保门诊统筹待遇。 

　　三、职工医保门诊统筹的待遇标准是如何确定的？ 

　　职工普通门诊统筹起付标准和报销比例：一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额5000元，退休职工6000元，支付限额不结转、不累加到次年度。 

　　四、异地就医可享受门诊统筹待遇吗？ 

　　区内异地开通门诊统筹联网直接结算的定点医疗机构，门诊就医费用可直接进行结算；区外异地开通门诊统筹跨省异地就医联网直接结算的定点医疗机构，经医保备案后可直接进行结算，起付标准和报销比例与盟内待遇标准一致。 

　　五、已有慢性病的患者，如何享受门诊统筹？ 

　　慢性病参保患者，门诊慢性病就医购药费用，首先按门诊慢性病政策支付，超过门诊慢性病报销限额的费用再按门诊统筹政策支付，门诊慢性病自付部分计入门诊统筹起付线计算。例如：一年内，高血压患者慢性病购药花费了3000元，医保报销了2000元后，剩余的1000元直接计入门诊统筹起付线计算，年内再次就医购药不再计算起付线，可以直接按门诊统筹支付比例进行报销了。 

　　六、针对个人账户进行了哪些调整？ 

　　此次个人账户改革主要是调整职工医保个人账户计入结构。改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户，由统筹基金以2021年全区平均基本养老金为基数，按照2%比例每人每月65.44元的标准定额划入个人账户。我盟参加职工医保的灵活就业人员中未建立个人账户的参保人，不涉及个人账户划转结构调整问题，但可享受职工医保门诊统筹待遇。 

　　七、药店和个体诊所能成为门诊定点吗？ 

　　目前，我盟339个医保定点医疗机构全部纳入了门诊统筹报销范围，包括三级医院、二级医院、一级医院、基层卫生院、社区卫生服务中心等公立医疗机构和民营医院、各类诊所等；零售药店方面，先期以“双通道”药店为主在全盟范围内开通了31家零售药店。下一步，我们将积极鼓励有意愿的符合条件的定点零售药店申请加入职工门诊统筹保障范围。