太仆寺旗医疗保障局关于辖区内定点医药机构违规使用基金监管典型违规案例通报

　　为持续强化医保基金常态化监管，严厉打击各类欺诈骗保、违规使用医保基金行为，压实定点医药机构主体责任，引导参保群众规范使用医保凭证，现将两起典型违规案例予以通报：

　　案例一：卫生院医务人员协助他人冒名购药违规案

　　在跨区域医保基金专项核查工作中，核查发现五面井卫生院在岗医务人员吕某，接诊时明知就诊人员并非医保凭证持有人本人，属于冒用他人医保凭证就诊购药情形，仍违规开具药品，涉案医保基金金额560.5元。

　　核查过程中，涉事医务人员吕某主动终止诊疗行为，全额退还对应医疗费用，本次违规未造成医保基金实际流失。该行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，属于协助参保人员冒名就医、违规结算医保费用，暴露出相关医务人员医保政策执行不到位、实名就医核查履职不严，漠视医保基金监管制度，存在较大执业合规风险。

　　医保部门已按程序将该问题线索移送行业主管部门，由主管单位依规对涉事人员开展核查处置。

　　案例二：参保职工将社保卡供亲属异地冒用报销违规案

　　依托医保结算异常疑点数据开展核查，查实太仆寺旗人民医院在职参保职工刘某，长期将本人社保卡交由父母使用。2024年5月至2026年4月期间，其父母多次持该职工社保卡在外省异地医疗机构就诊、购买慢性病药品并申报医保统筹报销，累计违规结算24笔，涉及违规医保基金2436.04元。

　　参保人刘某明知医保凭证仅限本人使用，仍擅自出借社保卡供亲属冒用报销，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。医保部门已依法下达追缴文书，全额追回全部违规报销基金，并对该参保职工开展约谈警示教育。

　　加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是医保等监管部门的职责使命。各定点医药机构及全体医务工作人员必须严格执行医保实名就诊核验制度，在接诊、购药环节仔细核对就诊人员身份信息与医保凭证，严禁协助、默许他人冒用医保凭证结算，对履职不力、违规操作造成基金损失的，将同步追究机构及个人责任。

　　全体参保群众要明晰医保凭证专属本人使用，不得出租、出借、转让社保卡、医保电子凭证，切勿交由亲属、他人使用报销；一旦查实冒名就医、虚假结算等行为，医保部门将全额追回违规资金，并纳入医保信用管理，涉嫌违法的移交司法机关处置。

　　医保部门将持续深化跨区域联合核查、疑点数据筛查等监管手段，常态化开展基金专项整治，畅通群众举报渠道，对各类侵害医保基金安全的违规行为从严查处，切实守护人民群众“看病钱、救命钱”。

　　太仆寺旗医疗保障局

　　2026年7月3日